インシデントの共有は大事です。
人間はミスをするものなので、インシデントが起きるのは仕方ない部分もあります。
ただ、同じ過ちをしないためにも、共有し、対策を考える必要があります。
まあ堅苦しい話はこの辺にして…
このカテゴリーでは、僕（または他の人）が過去に経験したインシデントを紹介していきます。
スポンサーリンク
インシデント事例
依頼オーダー「頸部～骨盤単純CT」検査にて、頸部から撮らなければいけなかったが、胸部から撮ってしまった。
さらに、検像者もそのことの気づかずPACSへ転送してしまった。
PACSに転送されている画像を確認した第三者がその事態に気づき、インシデントが発覚した。
考えられる原因と対策
検査実施者が新人で、経験が浅かった
経験が浅いのは仕方ないですよね。新人の経験が浅いのは当たり前です。
では対策として何を挙げたらよいでしょうか？
撮影範囲の確認方法などをもう一度先輩技師と確認する必要があると考えます。
ミスに気づくためには、ミスを防ぐ仕組みが複数用意されている撮影手順が望ましいです。
チェックポイントが1ヶ所しか無いと、そこを間違って通過した場合救えなくなってしまいます。
頸と胸を見間違えた
漢字はその性質上、見間違え易いです。
胸や腹など、部首に”にくづき”を使っているものが多いからです。
この対策としてよく用いられるのが英語やひらがな、カタカナです。
頸と胸が見分けにくいのなら、NeckとChestに変えるだけでも見分け易いですね。
撮像目的を考えなかった
なぜ胸からではなく頸から撮像をするのか、考えていなかったとしましょう。
この事例にて頸から撮像する必要があった理由は、頸部リンパ節の評価もしたいためです。
撮像目的やその疾患を理解し、検査に携わることが大事です。
