インシデント

マーカー以外にも気をつけなければいけないポイント|X線撮影

マーカーを貼ることは当然大事なのですが、それ以外にも大事なポイントがあります。

マーカーを貼っていても、PACSへ誤転送をしてしまう場合があるからです。

インシデントを交えて

今回紹介するインシデント内容はこちら。

両側の足部X線撮影オーダーにおいて、右足の画像を左足オーダーに、左足の画像を右足オーダーに入れてしまった。

どういうことかと言うと…

各オーダーにはAccession No.というものがあります。この患者さんのこのオーダーですよという、いわばパソコンのフォルダみたいな感じです。

撮影した画像をAccession No.と紐づけてPACSに転送することで、そのフォルダに格納されるわけです。

今回の事例で言うと、右足のフォルダに左足の画像が、左足のフォルダに右足の画像が入ってしまったわけです。

左右の不一致は誤診を招きかねないので、正す必要があります。

原因と対策

考えられるものとしては、撮影時のオーダー選び間違いです。

選択したオーダーが右足なのに、左足を撮影すれば、このようなインシデントは起き得ます。
(もちろんこの時点で気づけば、画像を入れ替えることはできるのですが。)

ではオーダーを選び間違う根本の原因は何か。恐らく、漢字で「右」・「左」と書かれていたのでしょう。以前の記事でも書きましたが、部首が同じ漢字というのは見分けがつきづらいわけです。

対策としては、両方もしくは片方をひらがなで書いたり、英語で書くと認識しやすいです。

例えばひらがなであれば、「みぎ」と「ひだり」となり、文字数が異なります。

このように、ミスを起こしにくくする対策が大事です。

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rad-yamato
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大規模病院で約4年間働いたのち、クリニックへ転職した診療放射線技師5年目。趣味は昼寝・筋トレ(現在ヘルニアのため中断)・料理・読書など。ブログには新人放射線技師・看護師や研修医の方へ向けた内容や、仕事に役立ちそうな話を書いています。 公式LINEアカウントもありますので、気軽にご相談ください。